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プロパンガス給湯器の無料設置を希望
ガス給湯器やガスに関する相談を希望
ご住所
↑ ガス給湯器無料設置の対応可能エリアは、関東（東京、神奈川、埼玉、千葉、群馬、茨城、栃木）、東海（愛知、三重、岐阜、静岡）、宮城、福島、長野、山梨です。
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お住まい種別
戸建て（ご所有）
戸建て（賃貸）
アパート・マンション（ご所有）
アパート・マンション（賃貸）
その他（店舗、事業所、管理会社など）
居住年数（建物の築年数）
↑ 築年数が不明でしたら、「不明」と記載願います。
ガス会社名
↑ 現在ご契約（お取引中）のガス会社名を記載願います。不明の場合は「不明」、新築の場合は「新築」等ご記載願います。
ガス会社との契約年数
↑ ガス会社との取引年数が不明でしたら、「不明」と記載願います。
請求書･検針票明細
↑ 添付が可能でしたら、請求書･検針票など添付願います。
備考（ガス給湯器の状況）
↑ ガス給湯器の現在の状況（壊れて使用出来ない、お湯は出るが調子が悪い等々）、ガス料金、ご使用量、既存ガス会社名等、お分かりの範囲でご記入願います。
備考（その他ご質問等）
↑ ご要望やご質問等が有りましたら、ご記入願います。
可能な範囲で結構ですので、ご記入願います。ご不明な項目は、「不明」と記載頂ければ結構です。お問合せは、お電話でも結構ですが、なるべく上記の問合せフォームからメールにて問合せ頂きます様お願い申上げます。
可能な範囲で結構ですので、ご記入願います。ご不明な項目は、「不明」と記載頂ければ結構です。お問合せは、お電話でも結構ですが、なるべく上記の問合せフォームからメールにて問合せ頂きます様お願い申上げます。
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